个人意外赔偿申请书

倚栏轩整理的个人意外赔偿申请书（精选4篇），提供参考，希望对您有所帮助。

个人意外赔偿申请书 篇1

身故（）残疾（）重大疾病（）其它（）

若是，请具体说明：

关系

□父母/子女□监护人

1、本人保证在理赔申请书上所填写内容详尽确实；

2、本人同意任何单位或个人均可向中国平安财产保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料（包括病历、帐单、司法证明资料等）；

3、本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果；

4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任；

5、本人所提供的全部个人资料，仅限于平安集团（指中国平安保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的公司）及其认为业务必要而委托的'第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。平安集团及必要的第三方对本人的个人信息负有保密义务。

申请人签字：

________年____月____日

投保单位盖章：________年____月____日

个人意外赔偿申请书 篇2

赔偿请求人：_________________

赔偿义务机关：_________________

法定代表人：_________________

复议机关：_________________

法定代表人：_________________

_______________因_________________申请_______________。

事实与理由：

________________________________________________

此致

_______________人民法院赔偿委员会

赔偿请求人_______________(签名或盖章)

_____________年__________月__________日

个人意外赔偿申请书 篇3

赔偿请求人：_________________姓名/单位名称上海__________有限公司

法定代表人：_________________姓名张先生性别男/女职务_______________

赔偿义务机关名称：_________________上海市_______________区国家税务局或上海市地方税务局_______________区分局

法定代表人：_________________姓名李先生职务_______________

申请赔偿的事实经过：_________________(简明扼要)

赔偿请求的具体内容：_________________(据实填写)

申请赔偿的'理由和根据：_________________(理由充分，依据准确)

赔偿请求人签名(盖章)

_______________年_____月_____日

个人意外赔偿申请书 篇4

XX保险公司 ：

我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX .2011年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险 ，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 .

此致

敬礼

xxx

xxxxxxx