工伤一次性赔偿申请书
倚栏轩整理的工伤一次性赔偿申请书（精选4篇），提供参考，希望对您有所帮助。
工伤一次性赔偿申请书 篇1
申请人：_________，男、汉族、干部，________年____月____日出生，在_______县地税局三岔税务所工作，现住_______县地税局家属楼2栋东单元401室。
请求事项：
1、恳请给予受害人_________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人_________医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：____________
在________年________月________日下午3时30分左右，_________所驾驶晋_______轿车带领_________、徐_______去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩_______驾驶的`拉煤大车发生车祸，造成_________死亡；_________、徐_______受重伤。事故发生后，经_______县公安局交警大队认定，韩_______负事故的全部责任。申请人_________受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住_______省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。于同_______年____月____日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于________年____月____日作出_______第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人_________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿_________医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
申请人：_________
________年____月____日
工伤一次性赔偿申请书 篇2
申请人：______，男，______年______月______日出生，汉族，______市朝阳区______公司职工，住______市______区______街道______楼___单元______号，电话：___________________________
被申请人：______市______有限责任公司
地址：______市朝阳区______街道______号
法定代表人：李______ 职务：董事长
电话：________________________ 邮编：____________
申请事项和理由：
申请人王___诉被申请人______有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于______年___月___日已审理完结，下达了[_______________]___法民初字第_________号民事判决书，并于______年___月___日发生了法律效力。该判决书规定，被告______市______有限公司在本判决书生效后______日内赔偿给王___工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计_________万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于______年___月___日以前归还的___万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的'债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
______市______区人民法院
申请人：___
______年______月___日
工伤一次性赔偿申请书 篇3
甲方：
乙方：
乙方 年 月 日到甲方工作，乙方与 年 月 日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现因治疗期终止，避免甲乙双方在此期间相互损失，故申请一次性谈断工伤赔偿。 本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及广东省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：
第一、 双方完全理解和认知本协议存在的.风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明；
第二、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币 元;于 年 月 日给付；
第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜；
第四、本协议生效后，双方解除劳动关系，甲方须按协议要求支付给乙方赔偿金；
第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究其它赔偿差额权利；
第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；
第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利；
第八、本协议一式两份，双方各持一份；
第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方：
乙方：
年 月 日
年 月 日
工伤一次性赔偿申请书 篇4
申请人：
身份证号：
住址：
被申请人：
地址：
法定代表人：
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办______年______月______日至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由：
申请人于______年______月______日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，______年______月______日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G825______号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏G863______号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了______人社工认字[2010]第___号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，______年______月______日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【20______】______号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的`合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。
申请人(签字)：
日期：