慢性病个人申请书
倚栏轩整理的慢性病个人申请书（精选4篇），提供参考，希望对您有所帮助。
慢性病个人申请书 篇1
xx县医疗保险所:
我叫xxx，现年六十三岁，是柳树口教委退休职工的参保人员。因本人患慢性肺气肿二十余年，长期咳嗽、气喘。自服消炎药方可缓解，未规范诊治。每年秋季复发，症状逐年加重。曾到城区人民医院检查，诊断为慢性支气管炎及肺气肿，未治疗。20年以来症状加重，活动能力明显下降，气喘加重，导致生活不能自理。尤其今年元月以来，下肢出现浮肿，穿衣、洗脸、喘息心慌。夜间睡觉不得平卧。就此情景于今年六月十七日到市人民医院就诊入院治疗。入院诊断为:慢性肺源性心脏病，出院根据医嘱需服用以下药物长期治疗：
1、布xx福莫特罗粉吸剂320ug/次2次/日长期吸入
规格160u/支单价273.99。
2、阿斯匹林肠溶片0.1/次1次/日口服
规格100mg/片X30/盒单价16.2。
3、阿托伐他汀片20mg/次1次/日口服
规格20mg/片X7/盒单价52.99。
4、缬沙坦胶囊80mg/次1次/日口服
规格80mg/粒X12/盒单价23.7。
5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次1次/日口服
规格2.5mg/粒X14/盒单价43.7。
6、氢xx6.25mg/次1次/日口服
规格25mg/片X100/瓶单价1.44。
7、螺内酯10mg/次1次/日口服
规格20mg/片X100/瓶单价13.8。
8、多索茶碱片0.2g/次2次/日按需口服
规格0.2g/片X10/盒单价16.8。
9、稳心颗粒1袋/次3次/日口服
规格9g/袋X9/盒单价28.8。
根据药品价格预算每年需要费用17300元。
由此情景，程度达到并超过本市医保规定的慢性肺源性心脏病慢性病标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性肺源性心脏病疾病的重症(慢性病)。
申请人:xxx
20xx年xx月xx日
慢性病个人申请书 篇2
**县医疗保险所:
我叫王**，现年六十三岁，是柳树口教委退休职工的参保人员。 因本人患慢性肺气肿二十余年，长期咳嗽、气喘。自服消炎药方可缓解，未规范诊治。每年秋季复发，症状逐年加重。曾到城区人民医院检查，诊断为慢性支气管炎及肺气肿，未治疗。20年以来症状加重，活动能力明显下降，气喘加重，导致生活不能自理。尤其今年元月以来，下肢出现浮肿，穿衣、洗脸、喘息心慌。夜间睡觉不得平卧。就此情景于今年六月十七日到市人民医院就诊入院治疗。入院诊断为:慢性肺源性心脏病，出院根据医嘱需服用以下药物长期治疗：
1、布**福莫特罗粉吸剂320ug/次 2次/日 长期吸入
规格160u/支 单价273.99
2、阿斯匹林肠溶片0.1/次1次/日口服
规格100mg/片X30/盒 单价 16,2
3、阿托伐他汀片 20mg/次1次/日口服
规格20mg/片X7/盒 单价 52.99
4、缬沙坦胶囊80mg/次 1次/日口服
规格80mg/粒X12/盒 单价 23.7
5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次 1次/日口服
规格2.5mg/粒X14/盒 单价43.7
6、氢**6.25mg/次 1次/日口服
规格25mg/片X100/瓶 单价1.44
7、螺内酯10mg/次1次/日口服
规格20mg/片X100/瓶 单价13.8
8、多索茶碱片0.2g/次2次/日按需口服
规格0.2g/片X10/盒 单价16.8
9、稳心颗粒1袋/次3次/日口服
规格9g/袋X9/盒 单价28.8
根据药品价格预算每年需要费用17300元
由此情景，程度达到并超过本市医保规定的慢性肺源性心脏病慢性病标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性肺源性心脏病疾病的重症(慢性病)。
申请人:王**
20**年*月*日
慢性病个人申请书 篇3
尊敬的'**区医保中心门慢办公室领导专家:
我是**淮南纱厂退休职工的参保人员，本人在20**年3月5日患病，经区人民医院诊断为慢性气管炎、肺气肿及慢性肾炎、高血压、糖尿病。检查吃药输液约花费贰仟多元，未见好转。后于20**年4月2日在区中医院住院，检查治疗花费约捌佰多元。治疗期间活动能力明显下降，气喘加重，尤其双下肢浮肿，穿衣洗脸喘息心慌，夜间睡觉不得平卧，导致生活不能自理。就此况，区中医院于20**年4月6日建议转院于**总院肾病专科，入院诊断为慢性肾炎、高血压、糖尿病、肺气肿。后20**年4月8日在**总院检查治疗。后为每三个月到该院检查治疗，期间稍有好转，根据医嘱需服以下药物：
1、肾炎宁片 11盒（ 2片 3次/日 ） 合计：248.6元；
2、清肾丸 11瓶（30粒 2次/日） 合计：228.6元 ；
3、厄贝沙坦片（赛诺菲）1盒 （1片 1次/日）合计：36.4元｛终生服用此药｝
4、复方阿米洛利片 1盒（1片 1次/日 ）合计：8.9元 ｛消肿｝
期间20**年4月8日、20**年7月10日、20**年11月13日一直往返于**总院检查治疗吃药。计花费约叁仟多元，但双下肢仍浮肿，于20**年11月13日专家要
求住院，需要肾活检，当时考虑医院卡无钱加上年关家庭经济困难，暂未住院做肾活检，但药一直在吃，根据药品价格预算，每年需花费约万元左右。 由此实况程度达到并超过本区医保规定的慢性肾炎及高血压病标准。为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性病报销，望领导、专家、研讨批准为盼。
申请人:刘**
20**年*月*日
慢性病个人申请书 篇4
尊敬的`医保中心办公室领导:
我是xx淮南纱厂退休职工的参保人员，本人在20xx年3月5日患病，经区人民医院诊断为慢性气管炎、肺气肿及慢性肾炎、高血压、糖尿病。检查吃药输液约花费贰仟多元，未见好转。后于20xx年4月2日在区中医院住院，检查治疗花费约捌佰多元。治疗期间活动能力明显下降，气喘加重，尤其双下肢浮肿，穿衣洗脸喘息心慌，夜间睡觉不得平卧，导致生活不能自理。就此况，区中医院于20xx年4月6日建议转院于xx总院肾病专科，入院诊断为慢性肾炎、高血压、糖尿病、肺气肿。后20xx年4月8日在xx总院检查治疗。后为每三个月到该院检查治疗，期间稍有好转，根据医嘱需服以下药物：
1、肾炎宁片11盒（2片3次/日）合计：248.6元；
2、清肾丸11瓶（30粒2次/日）合计：228.6元；
3、厄贝沙坦片（赛诺菲）1盒（1片1次/日）合计：36.4元｛终生服用此药｝；
4、复方阿米洛利片1盒（1片1次/日）合计：8.9元｛消肿｝。
20xx年4月8日、20xx年7月10日、20xx年11月13日期间一直往返于xx总院检查治疗吃药。计花费约叁仟多元，但双下肢仍浮肿，于20xx年11月13日专家要求住院，需要肾活检，当时考虑医院卡无钱加上年关家庭经济困难，暂未住院做肾活检，但药一直在吃，根据药品价格预算，每年需花费约万元左右。由此实况程度达到并超过本区医保规定的慢性肾炎及高血压病标准。为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性病报销，望领导、专家、研讨批准为盼。
申请人:xxx
20xx年xx月xx日