引产申请书

倚栏轩整理的引产申请书（精选4篇），提供参考，希望对您有所帮助。

引产申请书 篇1

姓名：

年龄：

岁康复室：

床号：

身份证：

本人因意外妊娠（医学原因不宜继续妊娠）,需终止妊娠，经医生介绍各种终止妊娠方法后，我已了解到了引产是指意外妊娠或胎儿异常至中孕，通过手术 中止妊娠的一种方法。

通过咨询我知道了引产手术在术中可能会出现引产药物过敏、大出血、感染；软产道损伤、胎盘组织残留、清宫时子宫穿孔、脏器损伤；偶尔有可能发生子宫破裂、羊水栓塞、弥漫性血管凝血、子宫损伤等。术后有可能发生继发性不孕、闭经等。 我清楚了引产手术的主要优点和缺点，也能理解由于个体差异，在现在医学科学技术条件下，施行该手术可能会出现无法预料或者难以防范的.医疗风险和不良后果，该服务机构的医生就本页背面的内容，已充分向本人（近亲属）说明，一旦发生所述情况或手术意外，医务人员会按医疗原则和技术规范给予治疗，最大限度地保证我的安全；如属手术并发症，将按照相关法律、法规所规定 的程序给予解决。

对于引产手术的优缺点和可能发生的不良后果，我已充分理解，结合本人情况，且愿意承担上述风险，同意施行引产手术。

受术者签名：

近亲属签名： 与受术者关系

__年__月__ 日时分

手术医师签名：

__年__月__日时 分

引产申请书 篇2

白露街道计生办：

我叫，家住鹰潭高新区白露街道 村（居）委会 村小组，生于 年 月 日，身份证号码为 ，丈夫叫 ，生于年 月 日，身份证为 ，

我们于 年 月 日结婚，婚后在 年 月 日生育第一胎，性别 ，我现在计划 怀孕 周。

我们申请自愿在 医院做引产手术，恳请白露计生办开具有关引产证明，并对以下事项作出郑重承诺：

1、在引产中引起的事故、责任及引产引起的后遗症由自己承担；

2、引产的`一切费用自理。

申请人（夫妻双方签字、手印）：

联系电话：

年 月 日

引产申请书 篇3

白露街道计生办：

我叫，家住鹰潭高新区白露街道村

（居）委会村小组，生于年月日，身

份证号码为，丈夫叫，生于年月日，身份证为，

我们于年月日结婚，婚后在年月日生育第一胎，性别，我现在计划怀孕周。

我们申请自愿在医院做引产手术，

恳请白露计生办开具有关引产证明，并对以下事项作出郑重

承诺：

1、在引产中引起的'事故、责任及引产引起的后遗症由自己承担；

2、引产的一切费用自理。

申请人（夫妻双方签字、手印）：

联系电话：

年月日

引产申请书 篇4

白露街道计生办：

我叫，家住鹰潭高新区白露街道 村（居）委会 村小组，生于 年 月 日，身份证号码为 ，丈夫叫 ，生于年 月 日，身份证为 ，

我们于 年 月 日结婚，婚后在 年 月 日生育第一胎，性别 ，我现在计划 怀孕 周。

我们申请自愿在 医院做引产手术，恳请白露计生办开具有关引产证明，并对以下事项作出郑重承诺：

1、在引产中引起的事故、责任及引产引起的`后遗症由自己承担；

2、引产的一切费用自理。

申请人（夫妻双方签字、手印）：

联系电话：

年 月 日