工伤保险申请书

倚栏轩整理的工伤保险申请书（精选4篇），提供参考，希望对您有所帮助。

工伤保险申请书 篇1

申请人：XXX有限公司，住所：XXX。联系人：XXX,联系电话：区号-xxxxxxx。

被申请人(受伤害职工)：XXX，女，19XX年X月X日出生，汉族，住址XXX，身份证号码：XXX，是XX有限公司XX车间XX岗位操作工，联系电话XXX。

请求事项

请求依法认定被申请人XXX在20XX年X月X日右手拇指压伤为工伤。

事实与理由

被申请人XXX是XXX有限公司职工，于20XX年X月X日进入公司，在XX车间操作工岗位工作。在20XX年X月X日上晚班22时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人XXX右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费XXX元。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向XX省人力资源和社会保障厅对被申请人XXX右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼!

XXX

20xx年x月x日

工伤保险申请书 篇2

申请人：

单位地址：

法定代表人：

事故当事人：张xx性别：男出生年月：1966年12月20日工作岗位：岩工联系电话：

家庭地址：

事故发生经过：

20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

xx

20xx年x月x日

工伤保险申请书 篇3

惠州市______劳动保险局：

我公司——惠州市______五金制品厂，是位于贵局辖区内_________工业园内的一家从事五金制品冲压加工的民营企业。我公司共有冲压作业员工30多人，均是来自全国各省地的农村打工者，文化素质参差不齐，有的打几天工就辞工走人了，工作不十分稳定，人员流动性大。加上有些人在家乡所在地购买了医疗保险、补充医疗保险和个人养老保险等情况不一致。但他们目前在我厂打工又从事冲压作业这一危险工种，随时都有致残乃至生命危险。为保护广大劳动者的合法权利。根据决定新修订的《工伤保险条例》：_________保障劳动者遭受意外伤害或患职业病导致暂时或者永久丧失劳动能力时，从国家和社会获得一些物质帮助，以减轻经济负担。签于我厂的特殊情况，在广泛征求所有员工意见基础上，一致认识到“工伤保险”这一险种适合我厂厂情。对我厂冲压员工能提供最有力的保护。特申请加入工伤保险。望贵局领导批准为盼!

此致。

敬礼!

申请人：_____

20__年__月__日

工伤保险申请书 篇4

申请人：_____，性别_____，_______年_____月_____日出生，民族_____，住____市____街，身份证号码：____，是____公司职工。联系电话_____。

被申请人：_______公司，地址：_______。

法定代表人：_____职务：________

请求事项：_____请求依法认定申请人在____(时间)受伤为工伤。

事实与理由：__________

申请人是_______公司职工，于____年____月签订劳动合同(建立劳动关系)，在_____岗位工作。在_____年_____月_____日上班时间，在地点发生_____工作事故，致使申请人_____部位受到严重伤害。申请人受伤后，在___市_____医院治疗，诊断为______，现已住院治疗____个月，花费医药费___元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

_____人民法院

申请人：___

____年__月__日